Eine neue Covid-19-Welle offenbart Mängel in Chinas Gesundheitssystem. Trotz Reformen sind die medizinischen Einrichtungen überfordert. Die steigende Zahl der Infektionen könnte im schlimmsten Fall zu 1,5 Millionen Todesfällen führen. 

Im kommenden Monat stehen Chinas medizinische Einrichtungen vor ihrer „dunkelsten Stunde“. Diese Warnung von Zhang Wenhong, einem prominenten Experten für Infektionskrankheiten, wurde kürzlich von staatlichen Medien verbreitet. Sie spiegelt eine Ansicht wider, die noch vor nicht allzu langer Zeit im „Null-Covid“-China als Ketzerei betrachtet worden wäre. Jetzt, da das Virus das Land, einschließlich seiner Krankenhäuser, im Griff hat, ist nicht mehr die Rede davon, es auszurotten. Menschen stehen stundenlang bei Fieberambulanzen an. Das medizinische Personal erkrankt in Scharen. In den kommenden Wochen wird die Zahl der Todesfälle stark zunehmen, da die Pandemie sich in einer unzureichend geimpften Bevölkerung rasch ausbreitet.

In den vergangenen drei Jahren, seit die ersten Fälle von Covid-19 in der Innenstadt von Wuhan entdeckt wurden, war die Regierung stolz auf ihren Umgang mit der Pandemie. Es sei gelungen, Covid und Todesfälle im Vergleich mit vielen anderen Ländern auf eine erstaunlich geringe Zahl zu beschränken. Es war der Regierung auch gelungen, dies mit großem propagandistischem Aufwand als Erfolg darzustellen. Zumindest bis Ende 2022, als das Virus außer Kontrolle geriet und Proteste gegen oft brutal durchgesetzte Zwangsmaßnahmen ausbrachen, schienen viele Menschen der offiziellen Linie zu glauben. Nämlich, dass Chinas Errungenschaften das Produkt eines überlegenen politischen Systems seien, von dem man sagt, dass es wie kein anderes Land fähig sei, Menschen und Ressourcen in einem Umfang zu mobilisieren, der erforderlich ist, um die Ausbreitung des Virus zu verhindern.

„Covid-Chaos“ in den Krankenhäusern

Da « Zero-Covid » jetzt so gut wie beendet ist und die Straßen nicht mehr wegen Ausgangssperren, sondern wegen der Furcht der Menschen fast leer sind, richtet sich die Aufmerksamkeit der Öffentlichkeit auf das Gesundheitssystem. In den vergangenen Tagen sind die Anrufe in Peking bei der 120, der Nummer für medizinische Notfälle, auf das Fünf- bis Sechsfache des normalen Niveaus gestiegen. Das „Covid-Chaos“, wie es eine Zeitung in Peking nannte, ist in den Krankenhäusern ausgebrochen. Die Menschen in vielen Städten, die bereits durch eine leichte Infektion mit dem Virus verängstigt sind, strömen massenweise dorthin. Ihnen wurde früher einmal gesagt, dass das Virus eine ernsthafte Bedrohung für ihr Leben darstelle. Jetzt bezeichnen Beamte die aktuelle Omikron-Variante verharmlosend als grippeähnlich. Aber die Immunität gegen Covid ist in China gering, sodass die steigende Zahl der Infektionen zu vielen Todesfällen führen wird: etwa 1,5 Millionen in den nächsten Monaten, nach der Worst-Case-Schätzung von „The Economist“.

Todesfälle in einem solchen Ausmaß wären als Anteil der Bevölkerung immer noch geringer als in vielen anderen Ländern infolge von Covid. Aber sie werden in China Fragen zu Mängeln im Gesundheitssystem des Landes aufwerfen, und ob sie möglicherweise zum Leid der Menschen und zur Überlastung des medizinischen Personals beigetragen haben.

Es wäre nicht das erste Mal, dass man mit einer derartigen Situation konfrontiert ist. Ein Ausbruch das SARS-Virus, das erstmals 2002 in China entdeckt wurde und vor allem dort Hunderte von Menschenleben forderte, löste viele Debatten über die Mängel des Systems aus. Nachdem das Auftreten von SARS zunächst vertuscht worden war, wurden die Beamten mitteilsamer. Henk Bekedam, der damalige Leiter der Vertretung der Weltgesundheitsorganisation (WHO) in Peking, erinnert sich an eine von der WHO finanzierte Studie chinesischer Regierungsforscher, die 2005 abgeschlossen wurde. Die Schlagzeile: „Chinas Gesundheitsreformen waren nicht erfolgreich“. Es war „ziemlich beeindruckend“, diese Worte zu lesen, sagt Henk Bekedam.

Verdreifachung der Gesundheitsausgaben

Unter Xi Jinping, der vor einem Jahrzehnt Chinas Führer wurde, wäre die öffentliche Anerkennung politischer Fehler nur schwer vorstellbar. Vielleicht, so mag er meinen, sei dies auch kaum nötig. Seither wurde viel getan, um die von SARS aufgezeigten Probleme zu beheben.

Besonders groß war die Angst der Öffentlichkeit vor jeglichem Kontakt mit dem Gesundheitssystem aufgrund der hohen Behandlungskosten. Schon vor SARS war die medizinische Versorgung auf kommunaler Ebene zusammengebrochen. Viele Staatsbetriebe und „Volkskommunen“, die einst Gesundheitsdienste erbracht hatten, waren aufgelöst worden. Die Krankenhäuser blieben unter staatlicher Kontrolle, wurden nun aber marktwirtschaftlich betrieben. Um ihr Budget und die Gehälter ihrer Mitarbeiter aufzubessern, konnten sie ihre eigenen Preise für Medikamente und Behandlungen festsetzen. In den Städten hatten nur Personen mit offiziellen Arbeitsverträgen Zugang zur Krankenversicherung. Die meisten der 900 Millionen Landbewohner Chinas mussten für ihre medizinischen Ausgaben selbst aufkommen.

Nach SARS verstärkten die Behörden ihre Bemühungen, die Landbewohner in ein staatlich finanziertes Krankenversicherungssystem aufzunehmen. 2007 wurde dies in den Städten für die nicht offiziell beschäftigten Arbeitnehmer verwirklicht. Zwei Jahre später stellte die Regierung einen Plan für eine Gesundheitsreform vor, der darauf abzielte, bis 2020 eine erschwingliche Grundversorgung für alle bereitzustellen („universelle Gesundheitsversorgung“, wie die WHO es nennt). Dies beinhaltete eine starke Erhöhung der Staatsausgaben. Die jährlichen Gesundheitsausgaben der Regierung als Anteil am Bruttoinlandsprodukt (BIP) verdreifachten sich auf etwa drei Prozent, verglichen mit dem Betrag, der zur Zeit von SARS aufgewendet wurde, schätzt die WHO. Bis 2011 verfügten mehr als 95 Prozent der chinesischen Bevölkerung über eine staatlich finanzierte Krankenversicherung. Bis 2017 war die Zahl der Gesundheitsfachkräfte pro Einwohner um mehr als 85 Prozent und die Zahl der Krankenhausbetten um fast 145 Prozent gestiegen.

Lehren aus Wuhan

Also Grund genug, auf diese Fortschritte stolz zu sein. Aber der Ausbruch von Covid im Jahr 2019 hat gezeigt, dass noch viel zu tun bleibt. Der vergleichsweise geringfügige SARS-Ausbruch hatte offensichtliche Schwachstellen in Chinas Seuchenüberwachungsapparat offenbart. Mit amerikanischer Hilfe versuchte China, Abhilfe zu schaffen, indem es Hunderte von Menschen darin schulte, wie sie auf solche Ereignisse reagieren sollten. Aber Covid war in Wuhan schon weit verbreitet, als der Chef des chinesischen Zentrums für die Kontrolle und Prävention von Krankheiten, George Gao, Berichten zufolge davon erfuhr.

Was sich 2020 in Wuhan abspielte, legte noch weitreichendere Probleme im Gesundheitssystem offen. Die Bemühungen der Regierung, die Versorgung auf kommunaler Ebene wieder aufzubauen und sie nach dem Muster der britischen Kliniken für Allgemeinmedizin zu organisieren, hatten eindeutig wenig Fortschritte gebracht. Verängstigte Bewohner von Wuhan, oft mit nur leichten Covid-Symptomen, eilten direkt in die Krankenhäuser – da sie (wie viele Chinesen) den Gesundheitszentren in der Nachbarschaft, in denen Ärzte tendenziell weniger gut ausgebildet und schlechter ausgerüstet sind, nicht vertrauen. Vier Akademiker in Wuhan beschrieben die Szenen im „Chinese Journal of Health Policy“ als „chaotisch“, wie einen Ansturm auf die Banken.

Kommunale Gesundheitszentren erwiesen sich also als wenig hilfreich. Ihre Ärzte wurden zudem gerufen, um in Krankenhäusern auszuhelfen. Ein nationaler Plan für die Entwicklung des Gesundheitswesens forderte, dass kommunale Kliniken bis 2020 über 3,5 Gesundheitsfachkräfte pro 1.000 versorgte Einwohner verfügen sollten. Zu Beginn der Pandemie hatte Wuhan nur 2,7 Fachkräfte, stellten die Wissenschaftler fest. Einige Kliniken mussten sogar wegen akuten Personalmangels schließen, als das Virus die Stadt erfasste.

Unvorbereitete Einrichtungen

Wenige Tage, nachdem der erste Covid-Todesfall bekannt wurde, begann sich das Blatt zu wenden. Ein stadtweiter Lockdown wurde verhängt. Die Stadtverwaltung ordnete an, dass Bürger mit Symptomen zur Kontrolle in kommunale Gesundheitszentren gebracht wurden. Dies trug zwar dazu bei, den Druck auf die Krankenhäuser etwas zu verringern, aber die Kliniken hatten Mühe, den Ansturm zu bewältigen. Viele Menschen mit chronischen Erkrankungen wie Bluthochdruck oder Diabetes bekamen ihre Medikamente und Vorsorgeuntersuchungen normalerweise in Krankenhäusern. Als die Krankenhäuser aufhörten, solche Dienste anzubieten, um den Zustrom der Menschen zu drosseln, sollten Gemeinschaftseinrichtungen diese Rolle übernehmen. Sie waren nicht darauf vorbereitet. „In der ganzen Stadt wurde es für ambulante Patienten mit chronischen Krankheiten schwierig, einen Arzt aufzusuchen oder ihre Medikamente zu bekommen“, sagten die Wissenschaftler.

Während das Virus wieder weit verbreitet ist, versuchen die Behörden  zu zeigen, dass sie nun besser vorbereitet sind. Die Stadtverwaltung in Peking teilte mit, dass bis Ende November – eine Woche, bevor die wichtigsten Mechanismen von Zero-Covid abgebaut wurden – 240 der kommunalen Gesundheitszentren der Hauptstadt Fieberkliniken eingerichtet hatten. Innerhalb weniger Tage wurden auch die restlichen etwa 110 derartigen Kliniken eröffnet. Allerdings waren sie bis vor Kurzem nicht damit beauftragt, Menschen zu impfen.

Amy, eine Vloggerin in der Stadt Kunming, sagt, sie sei vor sechs Monaten in ihrer örtlichen Klinik vollständig geimpft worden, habe aber seitdem nichts mehr von einer Auffrischungsimpfung gehört. (In China hergestellte Impfstoffe, die einzige in China zugelassene Art, sind weniger wirksam als die in reichen Ländern üblicherweise verwendeten.) Sie wurde gerade positiv getestet, mit leichten Symptomen. Sollte es ernster werden, lautet der offizielle Rat, dass sie zuerst in ihre Gemeindeklinik gehen solle. Aber Amy besteht darauf, dass sie trotz der Warteschlangen und der Kürze der Konsultationen ins Krankenhaus gehen werde. Dort sei die Versorgungsqualität besser, sagt sie.

Profit oder Verantwortung

Amys Ansicht ist nicht überraschend. Chinas Gesundheitssystem und die Fähigkeit seiner Gesundheitseinrichtungen, auf Notfälle wie Covid zu reagieren, sind immer noch mit vielen der gleichen Probleme behaftet, die während SARS zutage getreten waren. Im Jahr 2017 erlaubte die Regierung den Krankenhäusern nicht mehr, wichtige Medikamente mit einem Aufpreis zu verkaufen, um mehr Einnahmen zu erzielen – eine Praxis, die in der Öffentlichkeit großen Unmut hervorgerufen hatte. Aber Krankenhäuser finden immer noch andere Möglichkeiten, Geld zu verdienen, beispielsweise durch die Verschreibung unnötiger Therapien, einschließlich teurer stationärer Behandlungen. Um Kunden anzulocken, kaufen sie hochentwickelte importierte MRT-Scanner und andere Diagnosegeräte und verlangen von Patienten hohe Preise für Tests, während weniger publikumswirksame, aber wichtige Bereiche der Pflege vernachlässigt werden.

Seit 2001 sind die Selbstbeteiligungen für die Gesundheitsversorgung dank der staatlichen Versicherungssysteme von etwa 60 Prozent der Gesundheitsausgaben der Haushalte auf 30 Prozent gesunken, so „Healthy China“, ein Bericht der WHO, der Weltbank und der chinesischen Regierung von 2019. Dies liegt jedoch immer noch höher als der Durchschnitt von etwa 20 Prozent in der OECD, einem Club der reichen Länder.

Das Profitstreben der Krankenhäuser hat eine Menge von Fehlentwicklungen verursacht. Eine davon zeigt sich im Mangel an Intensivbetten im Land, ein Problem, das sich verschärfen wird, wenn schwere Fälle von Covid zunehmen. Vor der Pandemie hatten die Krankenhäuser alles durchkalkuliert. Warum soll man Geld für die Ausrüstung und die Schulung von Fachpersonal ausgeben, wenn durch die Konzentration auf die vorhersehbaren Bedürfnisse von Patienten mit nicht übertragbaren Krankheiten wie Krebs und Herzleiden eine weitaus stetigere Einnahmequelle geschaffen werden könnte? Diese nehmen rasch zu, da die Bevölkerung altert, sich die Lebensweise ändert und die Umweltverschmutzung die Gesundheit beeinträchtigt.

Landbevölkerung am stärksten betroffen

Anfang Dezember wies die Regierung die Krankenhäuser an, dafür zu sorgen, dass ihre Intensivbetten für Covid-Patienten einsatzbereit sind, einschließlich der Betten, die für andere Arten von Krankheiten vorgesehen sind. In diesem Monat gab die Regierung an, dass es jetzt etwa zehn Betten pro 100.000 Einwohner seien – ein großer Anstieg gegenüber den jüngsten offiziellen Zahlen von etwa vier Betten.

Aber die Modellrechnung von „The Economist“ legt nahe, dass dies immer noch nur etwa ein Drittel der Menge ist, die möglicherweise benötigt wird, um die Covid-Welle zu bewältigen. Ein Mangel an Kapazitäten auf der Intensivstation war einer der Hauptgründe für die Aufrechterhaltung einer Null-Covid-Politik. Die radikale Kehrtwende wird außerdem durch einen chronischen Mangel an Pflegekräften mit den erforderlichen Fähigkeiten nicht gerade erleichtert. Diejenigen, die am meisten unter dem Mangel an fachgerechter Versorgung leiden, werden Menschen sein, die nicht in den größten Städten leben, wo sich die modernsten Krankenhäuser konzentrieren. Auf dem Land haben viele lokale „Ärzte“ nicht einmal einen Universitätsabschluss.

Die Regierung ist sich des Problems offensichtlich bewusst. Ihr jüngster Gesundheitsreformplan, der 2016 veröffentlicht wurde, betont die Notwendigkeit eines effektiven Grundversorgungssystems. Sie hat Milliarden von Dollar ausgegeben, um die Einrichtungen auf kommunaler Ebene zu verbessern. Aber die Rekrutierung von medizinischem Fachpersonal ist schwierig genug – die Gehälter sind relativ niedrig, ebenso wie das öffentliche Ansehen von Ärzten. Gewalt gegen medizinisches Personal ist weit verbreitet, oft ausgelöst durch hohe Preise für ihre Dienstleistungen. Noch schwieriger ist es, Ärzte davon zu überzeugen, in der Allgemeinmedizin außerhalb von Krankenhäusern zu arbeiten. Da ihnen weniger teure Einrichtungen und Medikamente zur Verfügung stehen, haben die Mitarbeiter kommunaler Gesundheitszentren auch weniger Möglichkeiten, ihre Gehälter aufzubessern.

In Konkurrenz zu den Krankenhäusern

Weder die Mitarbeiter kommunaler Gesundheitszentren noch die Ärzte in Krankenhäusern sind besonders motiviert, um das Funktionieren des Systems zu verbessern. Im Idealfall sollten Einrichtungen der Primärversorgung Menschen mit besonderem Pflegebedarf an Krankenhäuser überweisen, die wiederum Patienten zur routinemäßigen Nachbehandlung an die Zentren zurücküberweisen sollten. Aber durch Empfehlungen können diejenigen, die sie aussprechen, Kunden verlieren, und Ärzte verlieren nur ungern Patienten. George Liu von der „La Trobe University“ in Melbourne stellt fest, dass das Volumen der Versorgung durch kommunale Gesundheitsdienste in China in den vergangenen zehn Jahren zwar zugenommen habe, ihr Anteil an der Gesamtzahl jedoch zurückgegangen sei. „Das liegt daran, dass sie immer noch mit den Krankenhäusern konkurrieren“, sagt er.

Während die Covid-Fälle zunehmen und lokale Verwaltungen sich bemühen, die Einrichtungen der Grundversorgung zu stärken, um Patienten aus den überlasteten Krankenhäusern umzulenken, sehen manche einen Hoffnungsschimmer. Auf WeChat erklärte „Health News“, das Sprachrohr des Gesundheitsministeriums, dass die Verlagerung der Aufmerksamkeit auf kommunale Kliniken eine „Gelegenheit“ geschaffen habe. Ihre Fieberambulanzen sollten zu einem festen Bestandteil werden, nicht nur zur Bekämpfung von Covid, so der Vorschlag, damit Menschen mit erhöhter Temperatur nicht mehr das Bedürfnis verspüren, ein Krankenhaus aufzusuchen.

Es ist erstaunlich, dass China, ein Land, das zwei Olympische Spiele veranstaltet hat und sich rühmt, Raumschiffe auf dem Mond gelandet zu haben, immer noch darüber debattiert, wie man kommunale Gesundheitskliniken einrichten kann, denen die Patienten vertrauen und die sie nutzen möchten. Wenn die Covid-Pandemie den lange überfälligen Wandel beschleunigen kann, wird ein Teil des Leidens, das sie verursacht, nicht vergebens gewesen sein.